la inspeccion medica por baja laboral

¿Cómo funciona la inspección médica por baja laboral?

La inspección médica por baja laboral es la encargada de determinar si el convaleciente ha recuperado su capacidad de trabajo. Por tanto, tiene una relevancia extrema, ya que si determina que se te puede dar de alta deberás reincorporarse a tu puesto de trabajo.

Así, del resultado de la inspección médica por baja laboral depende la duración de esta baja. Pero también puede depender la continuidad de la pensión por incapacidad permanente.

Por eso hemos decidido dedicarle unas líneas, con el objetivo de enseñarte cómo afrontar las revisiones, cuáles son los efectos de las mismas y cómo impugnar su resultado.

Índice de contenidos

¿Para qué sirve la inspección médica por baja laboral?

La inspección médica por baja laboral está relacionada con las prestaciones por incapacidad.

Esta se considerará incapacidad temporal cuando la duración de tu proceso de curación sea inferior a 365 días. También alcanzará un plazo extra de 180 días cuando se presuma que puedes recuperarte durante este período.

Cuando tu incapacidad laboral vaya a extenderse más allá de esta duración se te considerará en estado de incapacidad permanente. Pero la incapacidad permanente no es solo aquella que resulte incurable. También incluye procesos a largo plazo, lo que implica un seguimiento de tu evolución que puede derivar en:

  • Un agravamiento. Si empeora tu estado de salud, tu incapacidad permanente podrá valorarse en un grado superior, incrementando tus derechos económicos.
  • Una mejoría. En caso de recuperarte se te podrá devaluar la incapacidad reconocida. De hecho, si recuperas la totalidad de tu capacidad laboral se extinguirá tu derecho a pensión y tendrás que volver al trabajo.

Así, la inspección médica es el proceso de control de tu estado de salud mientras se te abona la prestación por incapacidad temporal o la pensión por incapacidad permanente (si quieres saber cuánto se cobra por accidente laboral te recomendamos leer nuestro artículo). Sus funciones principales incluyen:

  • Declaración de la baja.
  • Determinación de la conveniencia de proseguir con el tratamiento u observación y, por tanto, emisión de partes de confirmación de la baja.
  • Emisión de  informes médicos complementarios e informes de control de la incapacidad.
  • Declaración del alta médica por curación.
  • Determinación de la contingencia causante (si se trata de una baja por accidente laboral o enfermedad profesional o la contingencia tiene carácter común).
  • Iniciación del expediente de incapacidad permanente.
  • Reconocimiento de la prestación económica.
  • Denegación, suspensión, anulación o extinción de la prestación económica.
  • Modificación del grado de incapacidad permanente reconocido.
inspeccion medica baja laboral
La inspección médica en las bajas laborales trata de garantizar que el trabajador tiene derecho a mantenerse de baja y cobrar la prestación

¿Cuándo debo ir a la inspección médica por baja laboral?

Siempre que el facultativo te requiera para acudir a una revisión tendrás que responder a la cita. No presentarte implicará la suspensión de la prestación. Es decir, la Mutua o Entidad Gestora podrá dejar de pagarte.

Además, si en el plazo de cuatro días no justificas tu ausencia esta suspensión se elevará a extinción. De modo que es imprescindible que asistas a las inspecciones periódicas.

En general bastará con que te presentes allí para someterte al reconocimiento. Pero el facultativo podría pedirte que aportes cierta documentación, como los resultados de pruebas diagnósticas.

La duración de la incapacidad temporal: frecuencia de las revisiones

Cuando se prevea que puedes recuperarte en un plazo de 365 días (548, en algunos casos) estarás ante un supuesto de incapacidad temporal. Estos se rigen según unas tablas de duración aproximada, que será:

  • Muy corta. Inferior a 5 días naturales. No aceptan revisiones, pero el trabajador puede solicitar una el día de la baja para que el facultativo modifique la duración estimada si lo considera conveniente.
  • Corta. Entre 5 y 30 días naturales. La fecha de revisión quedará consignada en el parte de baja. Esta no excederá los 7 días naturales. La segunda revisión y sucesivas se producirán en un máximo de 14 días naturales.
  • Media. Entre 31 y 60 días naturales. Como en los procesos anteriores, tu parte de baja incluirá la fecha de revisión, sin exceder una semana de dilación. La segunda revisión y sucesivas se producirán en un máximo de 28 días naturales.
  • Larga. 61 o más días naturales. En estos casos la primera revisión se producirá en un máximo de 14 días. La segunda revisión y posteriores se producirán en un máximo de 35 días naturales.

Cada vez que te sometas a reconocimiento, el facultativo determinará la duración estimada del proceso en el parte de baja o confirmación. Además, podrá variarla cuando se modifique tu diagnóstico o evolucione tu estado de salud.

En todo caso, como trabajador tienes derecho a solicitar una revisión el día de alta. Tras realizar el correspondiente reconocimiento, el médico podrá confirmar el alta o emitir un parte de confirmación, en el que se indicará la nueva duración estimada.

¿Qué ocurre si es la Mutua quien realiza la inspección por baja laboral?

Cuando la Mutua tiene atribuida la facultad de la inspección médica por baja laboral (cuestión que se detalla en el siguiente apartado) podrá exigirte que acudas al reconocimiento de sus servicios médicos.

En caso de que rechaces esta revisión, la Mutua podrá suspender tu prestación. Además, si luego no justificas la ausencia podrá extinguirse tu prestación. Recuerda que la Mutua puede ejercitar sus facultades de control a partir del primer día de baja y hasta que termine la situación de incapacidad.

¿Quién gestiona esta inspección?

Como hemos indicado, la inspección médica por baja laboral es un procedimiento complejo. Por tanto, existen diferentes entidades encargadas de desarrollar cada una de sus fases. Así:

  • El Servicio Público de Salud (SPS) emite partes de baja, confirmación y alta médica.
  • Por su parte, el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) tiene competencia para:
    • Emitir altas médicas.
    • Iniciar el expediente de incapacidad permanente.
    • Emitir la baja por recaídas cuando el alta anterior la emitiera el propio INSS.
  • El Instituto Social de la Marina (ISM) tiene las competencias anteriores, pero limita su campo de actuación a los trabajadores del Régimen Especial de Trabajadores del Mar.
  • Las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social pueden:
    • Emitir partes de baja, confirmación y alta por contingencias profesionales.
    • Proponer el alta en contingencias comunes.
  • Las empresas colaboradoras pueden emitir partes de baja, confirmación y alta. Sin embargo, limitan su campo de actuación a las contingencias profesionales que padezca su plantilla.

Pero hay que advertir que los procesos de incapacidad temporal superiores a los 365 días de duración y los de incapacidad permanente quedan exclusivamente bajo el control del INSS o el ISM, según el caso.

¿Puede mi Mutua inspeccionar una baja por contingencias comunes?

Como hemos visto, estas funciones de inspección corresponden generalmente al INSS o al ISM. Sin embargo, las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social pueden participar en este control.

Para ello basta con que tu empresa haya solicitado su colaboración. Esta solicitud debe presentarse con una antelación mínima de un mes al vencimiento de la adhesión. Sin embargo, será necesaria la previa consulta a los representantes de los trabajadores.

Desde el momento en que la Mutua apruebe la solicitud recibirá una aportación de la Tesorería General de la Seguridad Social, destinada a cubrir sus nuevas funciones:

  • Pago de la prestación de incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.
  • Coste de las gestiones administrativas y de los controles médicos.

¿Cómo se desarrolla la inspección médica por baja laboral?

La inspección médica por baja laboral es un proceso, dividido en varias etapas, destinado a comprobar el cumplimiento de los requisitos para mantenerse en situación de incapacidad temporal. Por tanto, la entidad gestora deberá comprobar:

  • Que la carrera de cotización, en su caso, es suficiente para otorgar derecho a la prestación.
  • Y que el estado de salud del trabajador lo incapacita para la realización de sus funciones.

Proceso de declaración de la baja laboral

El proceso de inspección médica por baja laboral se inicia con la emisión del parte de baja. En cada situación le corresponde emitirlo a una entidad, siendo estas:

  • El SPS, siempre que se trate de:
  • El servicio médico de la Mutua, siempre que:
    • Se trate de trabajadores de empresas asociadas a la misma.
    • O de trabajadores por cuenta propia adheridos a ella.
  • El facultativo de la empresa colaboradora, siempre que el proceso derive de contingencias profesionales.
  • Si se trata de recaídas en procesos finalizados mediante alta del INSS o del ISM, serán competentes los inspectores médicos del INSS/ISM.
  • En todo caso, el INSS actuará por medio de su EVI/CEI cuando haya que reconocer una baja médica por recaída tras el alta sin declaración de incapacidad permanente.

¿Cómo funciona el parte de baja?

El parte de baja incluye:

  • Datos personales del trabajador.
  • Fecha de la baja y duración estimada del proceso. Por tanto, incluirá:
    • Fecha del alta (procesos de duración estimada muy corta).
    • O fecha de la próxima revisión (restantes casos).
  • Contingencia causante.
  • Códigos de diagnóstico y nacional de ocupación del trabajador.
  • Aclaración de si el proceso se trata de una recaída de uno anterior y, en este caso, indicación de la fecha de baja del proceso original.

Este parte será entregado por duplicado al trabajador, para que se quede una copia y entregue la otra a la empresa.

¿Cómo funciona el proceso de reconocimiento de la baja?

La inspección médica por baja laboral le corresponde al facultativo competente (generalmente, el del SPS o la Mutua). Este, cuando considere que su paciente no dispone de plena capacidad para trabajar y que debe ser sometido a tratamiento u observación, le entregará un parte de baja.

El parte se gestiona como ya hemos comentado. Además se enviará una copia al INSS para que resuelva sobre la concesión de la prestación, quien a su vez la remitirá a la Mutua competente, en su caso.

A la hora de declarar la baja laboral se deberá atender a razones médicas. En el caso de las Mutuas, sus juicios deben fundamentarse en la información clínica que posean, así como en aquella información que obtengan de las pruebas diagnósticas y reconocimientos que realicen.

Sin embargo, a la hora de reconocer el derecho a prestación también hay que atender a la carrera de cotización del trabajador, así como su estado de afiliación y la situación de alta en la Seguridad Social.

Recuerda que los accidentes laborales y las enfermedades profesionales producen un efecto de alta automática. Es decir, el trabajador se considerará en alta aunque el empresario no la hubiera tramitado.

Sin embargo, en el caso de que la contingencia sea común el trabajador deberá estar en alta y haber cotizado un período que dependerá del tipo de incapacidad que padezca.

Proceso de control de la baja laboral

Los partes de confirmación son aquellos que se emiten tras un reconocimiento médico, durante el que se ha determinado que el trabajador evoluciona conforme a lo esperado. Se emiten con la frecuencia que hemos señalado anteriormente, siempre después de la revisión.

Además, si el facultativo ve que el trabajador no ha evolucionado conforme esperaba, podrá modificar la duración estimada del proceso. Esto incluye los casos de rápida recuperación y aquellos en que no remiten los síntomas. Por tanto, la modificación de la duración estimada puede tanto alargar como acortar el período de la baja.

Como en el caso de la baja, el reconocimiento se documentará en un parte de confirmación, que se entregará al trabajador por duplicado. Una de las copias deberá presentarse en la empresa.

¿Qué pasa si el proceso excede los 365 días?

Como ya hemos señalado, las facultades de inspección médica por baja laboral superior a 365 corresponden al INSS o ISM. Por eso, en su último parte de confirmación antes de que se agote este período de 365 días naturales, el facultativo informará a su paciente de que agotado el plazo estas facultades corresponderán al INSS.

Esto supone que no emitirán más partes de confirmación, aunque seguirán prestando asistencia sanitaria.

Si el proceso estuviera a cargo de una Mutua, esta será informada por el INSS en cuanto se llegue al día 330 del proceso. En respuesta, la Mutua podrá hacer una propuesta motivada no vinculante para el INSS.

¿Qué pasa si la Mutua tiene atribuidas las funciones de inspección médica por baja laboral?

Cuando la Mutua tiene atribuidas las funciones de inspección médica por baja laboral podrá citar al trabajador cuando lo estime oportuno. Bastará con que le comunique la cita con una antelación mínima de 4 días hábiles.

La intervención asistencial de la Mutua requerirá el consentimiento del trabajador y la autorización del servicio público de salud.

Hay que recordar que las tablas de duración óptima de los procesos (RD 625/2014) se basan en cuestiones como la patología, la edad y la ocupación de la persona. De modo que el mismo tipo de proceso puede tener una duración diferente en cada caso.

¿Qué pasa si me han dado baja por contingencias comunes y no estoy de acuerdo?

Puede ocurrir que a la hora de darte la baja se considere que la dolencia, de origen profesional, en realidad tenía origen común. Esto supondrá una menor prestación, por lo que puedes promover un procedimiento de revisión.

Para ello dispones de un plazo de 4 días naturales, y el procedimiento es el mismo que el de revisión de altas emitidas por la Mutua que comentamos más adelante. En el caso de que el SPS sepa que hubo un proceso de incapacidad previo que derivó de una contingencia profesional te informará del modo de tramitar esta revisión. Este procedimiento se regula en el RD 1430/2009.

Recuerda que considerar el origen profesional de la baja tiene ciertas ventajas. Por otro lado, aunque no necesitas a un abogado para realizar estos trámites, puede interesarte su contratación, ya que agilizará el procedimiento e incrementará tus posibilidades de éxito.

Documentación complementaria durante los procesos de inspección

Además de los partes de alta, confirmación y baja, ciertos procesos deberán ir acompañados de otros informes:

  1. En primer lugar, en la segunda revisión de los procesos gestionados por el SPS con una duración estimada superior a 30 días naturales se deberá realizar un informe médico complementario. Cada dos revisiones se deberá realizar un nuevo informe complementario. Este recogerá:
    1. Dolencias del trabajador.
    2. Tratamiento prescrito.
    3. Pruebas médicas realizadas.
    4. Evolución de las dolencias.
    5. Incidencia de las mismas sobre la capacidad de trabajo.
  2. En segundo lugar, trimestralmente se deberá emitir un informe de control de la incapacidad. En él, el facultativo se pronunciará sobre aquellos elementos que impliquen la necesidad de mantener en situación de incapacidad temporal al trabajador.

Proceso de declaración de alta

Como no podía ser de otro modo, el alta médica también se documenta en un parte de alta. Este determina el momento en que se extingue la situación (y prestación) de incapacidad temporal. Por tanto, a partir de su fecha de efectos deberás volver a tu puesto de trabajo.

Procede emitir un parte de alta cuando:

  • El trabajador ha recuperado su capacidad de trabajo. Se trata de un parte de alta médica por curación o mejoría, por lo que no es necesario que el trabajador esté en plena salud. Basta con que pueda realizar su trabajo sin riesgo de empeorar.
  • El trabajador no acude a las revisiones. En este caso procedería un alta por incomparecencia. He aquí la importancia de colaborar en el proceso de inspección médica por baja laboral.

¿Y si es la Mutua la encargada del proceso de inspección?

Las Mutuas de trabajo que tengan asignadas funciones de inspección médica por baja laboral podrán emitir propuestas de alta tras reconocer al trabajador. Esta propuesta de alta se comunicará al trabajador y a los servicios públicos de salud.

Los servicios públicos de salud podrán confirmar el alta, y en caso de denegarla, la Mutua podrá solicitarla al INSS.

Así, el SPS dispondrá de un plazo de cinco días hábiles desde la recepción de la propuesta para:

  • Estimar el alta, declarando la extinción de la prestación y la obligación del paciente a reincorporarse en su puesto de trabajo.
  • Denegar el alta, mediante informe motivado.
  • Citar al trabajador para proceder a un nuevo reconocimiento. Si el trabajador no asistiera, la incomparecencia será notificada a la Mutua. Esta podrá suspender el pago de la prestación (con efectos desde el día siguiente) y comprobará si la incomparecencia fue justificada o no, a efectos de extinguir la prestación.

¿Qué pasa si no estoy conforme con mi alta?

La normativa de la Seguridad Social te permite manifestar tu disconformidad ante el INSS, mediante modelo oficial. Tras cumplimentar este formulario deberás acudir al SPS, la Entidad Gestora u otros Registros y presentarlo. El mismo día o al siguiente hábil deberás presentar una copia en la empresa.

Posteriormente, el SPS dispondrá de un plazo de 7 días naturales para presentar su discrepancia con la entidad gestora. Esta deberá responder en otro plazo de 7 días naturales, reconociendo la prórroga de la incapacidad temporal o reafirmándose a todos los efectos.

En caso de que el SPS estuviera de acuerdo con la Entidad Gestora o no emitiera informe en plazo de 11 días, el alta quedará confirmada.

Durante la tramitación de este procedimiento se dará una prórroga de la incapacidad temporal, lo que supone que seguirás cobrando tu baja. Como ves, no necesitas a un abogado para realizar este trámite, pero es más que recomendable que lo contrates.

Al contar con asistencia jurídica especializada incrementarás tus posibilidades de éxito, siendo más fácil que el INSS se replantee su posición y te mantenga la baja.

¿Y si no estoy conforme con el alta de la Mutua?

En este caso dispondrás de un plazo de 10 días hábiles desde el siguiente a la notificación para presentar tu solicitud a la Entidad Gestora. Tendrás que acompañar tu solicitud de toda la documentación clínica de la que dispongas. Además, deberás advertir a tu empresa durante el mismo día o el siguiente hábil de que has iniciado este procedimiento.

El INSS o ISM solicitarán los antecedentes correspondientes a la Mutua, que podrá reconocer la improcedencia de su alta. En un plazo de 15 días, el INSS dictará resolución, que producirá los siguientes efectos:

  • Confirmación del alta, declarándose la extinción de la prestación desde su fecha de efectos.
  • Mantenimiento de la baja, determinando la contingencia causante (lo cual puede suponer un incremento o decremento de la prestación).
  • Alta prematura. Corresponde a los casos en que la total recuperación se produce durante el proceso de resolución. En este caso, la resolución del INSS o ISM determinará la fecha de efectos del alta, con la consiguiente extinción de la prestación por incapacidad.

¿Cómo funciona la inspección médica una vez declarada la incapacidad permanente?

Como hemos señalado, cuando el proceso de incapacidad temporal va a prolongarse más allá de 365 días procede la declaración de una incapacidad permanente. Pero ya apuntábamos que la incapacidad permanente puede no ser tal. Por eso se somete a plazos de revisión, si bien más largos que los propios de la incapacidad temporal.

Nótese que, en el caso de que las limitaciones del trabajador no impidan el desarrollo sustancial de su profesión u otros oficios, la pensión de incapacidad permanente podría ser compatible con las rentas del trabajo. Por tanto, la incapacidad permanente no se identifica con la baja laboral.

Por si te interesa, disponemos de un artículo relacionado acerca de la incapacidad permanente absoluta derivada de una depresión.

enfermedadprofesional.com

¿A quién corresponde inspeccionar la incapacidad permanente?

La evaluación, calificación y revisión de la incapacidad permanente corresponde en todo caso al INSS. Este es quien reconoce la prestación, quien determina la contingencia causante y quien la gradua.

¿Cuándo debo acudir a revisión por incapacidad permanente?

La revisión por incapacidad permanente procede cuando concurre:

  • Agravación.
  • Mejoría.
  • Error de diagnóstico.
  • Realización de trabajos por cuenta propia o ajena.

La propia resolución inicial (así como las de revisión) determinarán el plazo a partir del cual se puede instar la revisión. En cualquier caso, la posibilidad de revisar la incapacidad permanente se extingue al cumplir la edad de jubilación, salvo que su causa sea una contingencia profesional.

Si la primera revisión se establece en un plazo inferior a dos años, el trabajador tendrá derecho a la reserva de su puesto de trabajo durante este período. Más allá de este supuesto, la revisión no puede producirse antes del plazo determinado salvo que:

  • El pensionista realice cualquier trabajo por cuenta propia o ajena.
  • Concurran nuevas dolencias.
  • O un error de diagnóstico.

¿Cuáles son los efectos de la inspección médica en las incapacidades permanentes?

Tras realizar la oportuna revisión, el INSS podrá:

  • Confirmar el grado de incapacidad.
  • Modificarlo, con la consiguiente variación de la pensión.
  • Extinguir la situación de incapacidad permanente y su pensión asociada.

¿Qué efectos tienen las inspecciones médicas durante la baja?

Como hemos visto, las inspecciones médicas por baja laboral tienen una gran relevancia, ya que pueden:

  1. Determinar la baja laboral. Con el parte de alta cesará la obligación de prestar servicios y comenzará el devengo de la prestación por incapacidad temporal.
  2. Determinar la duración del procedimiento. Cuestión que se realizará tras cada revisión médica, con la correspondiente emisión del parte de confirmación.
  3. Emitir el alta. Con ello, el trabajador deberá volver a su puesto de trabajo y se extinguirá la prestación por incapacidad temporal.
  4. Determinar la existencia de una incapacidad permanente. Este es el proceso mediante el cual se sustituye la prestación por incapacidad temporal por una pensión de incapacidad permanente.
  5. Revisar el grado de incapacidad reconocido. Así, durante la vigencia del estado de incapacidad permanente el trabajador puede someterse a inspecciones de las cuales puede derivar un mayor o menor grado de incapacidad reconocido, con el correspondiente efecto sobre su pensión.

Limitaciones de las Mutuas en su labor de control de la baja médica

Cuando la Mutua tiene atribuida las facultades de inspección médica durante la baja se somete a ciertas limitaciones:

  • En primer lugar, no pueden extender las altas en procesos de incapacidad temporal por contingencias comunes. Esta facultad corresponde en exclusiva al servicio público de salud.
  • Además, al contrario de lo que ocurre en el servicio público de salud, el acceso al historial clínico del trabajador se somete a ciertas limitaciones.

Sin embargo, la Mutua puede declarar el derecho al subsidio, pero también denegarlo, suspenderlo, anularlo o extinguirlo. En este caso, si la prestación se declara indebida podrá recuperarla del trabajador. Las Mutuas también pueden solicitar una revisión por parte del servicio público de salud o el INSS para que se proponga el alta.


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